介護保険関係各種様式

介護保険介護認定申請様式

要介護認定新規・更新申請書 (Wordファイル: 62.0KB)

要介護認定変更申請書 (Wordファイル: 59.5KB)

申請書裏面 (Excelファイル: 14.3KB)

サービス計画届出関係様式

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 49.9KB)

居宅サービス計画作成依頼（小規模多機能用）届出書 (Wordファイル: 51.0KB)

予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 51.7KB)

予防サービス計画作成依頼（小規模多機能用）届出書 (Wordファイル: 51.2KB)

介護報酬算定に関する様式

【令和6年6月～】加算の届出書及びその添付書類（居宅介護支援・地域密着型・総合事業） (Excelファイル: 1.2MB)

指定居宅介護支援事業所・（介護予防）地域密着型サービス事業所の指定に関する様式

【令和6年4月～】指定居宅介護支援事業所・地域密着型サービス事業所の指定・更新・変更等における申請書様式 (Excelファイル: 349.8KB)

添付書類

【小規模多機能型居宅介護】勤務表 (Excelファイル: 218.3KB)

【認知症対応型共同生活介護】勤務表 (Excelファイル: 217.5KB)

【地域密着型通所介護】勤務表 (Excelファイル: 305.9KB)

【居宅介護支援】勤務表 (Excelファイル: 102.4KB)

【汎用】勤務表 (Excelファイル: 135.0KB)

管理者履歴書 (Excelファイル: 16.8KB)

平面図 (Excelファイル: 12.2KB)

設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)

誓約書 (Excelファイル: 24.8KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)

チェックリスト

【（介護予防）小規模多機能型居宅介護】チェックリスト (Excelファイル: 29.4KB)

【（介護予防）認知症対応型共同生活介護】チェックリスト (Excelファイル: 29.4KB)

【介護予防支援事業所】チェックリスト (Excelファイル: 26.5KB)

【居宅介護支援】チェックリスト (Excelファイル: 27.4KB)

【地域密着型通所介護】チェックリスト (Excelファイル: 21.9KB)

介護予防・日常生活支援総合事業事業所の指定に関する様式

【令和6年4月～】介護予防・日常生活支援総合事業の指定・更新・変更等に関する申請書様式 (Excelファイル: 134.2KB)

添付書類

【訪問型サービス】勤務表 (Excelファイル: 105.7KB)

【通所型サービス】勤務表 (Excelファイル: 304.0KB)

平面図 (Excelファイル: 12.1KB)

設備等一覧表 (Excelファイル: 13.1KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)

誓約書 (Excelファイル: 13.7KB)

チェックリスト

チェックリスト (Excelファイル: 37.4KB)

要介護認定情報提供に関する様式

要介護認定等情報提供申出書 (Excelファイル: 74.5KB)

被保険者証等再交付申請書様式

被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 20.3KB)

再交付申請委任状 (Wordファイル: 13.7KB)

各種通知書等送付先変更届出書様式

保険関連書類送付先変更届出書 (Excelファイル: 26.5KB)

住宅改修・福祉用具関係様式

住宅改修申請様式 (Excelファイル: 675.5KB)

福祉用具購入申請様式 (Excelファイル: 22.8KB)

軽度者の福祉用具貸与に関する報告書 (Excelファイル: 70.5KB)

主治医と介護支援専門員との連絡票 (Excelファイル: 17.6KB)

軽度者の福祉用具貸与に関わるフローチャート (Wordファイル: 36.5KB)

福祉用具（同一品目）再購入理由書 (Excelファイル: 15.7KB)

過誤申立書様式

過誤申立書様式 (Excelファイル: 76.0KB)

負担限度額認定申請書様式

負担限度額認定申請書様式 (Excelファイル: 31.7KB)

認定有効期間の半数を超える短期入所理由書様式

半数超過短期入所理由書 (Excelファイル: 30.0KB)

訪問介護(生活援助中心)の回数が多いケアプランの届出書様式

訪問介護（生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書 (Excelファイル: 38.0KB)