別記様式第７号（第１７条関係）

補助金繰越承認申請書

年　　月　　日

高畠町長　　　　　　様

（提出者）住　所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称：
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者役職・氏名：　　　　　　　　　

このことについて、　　年　月　日付け第　号で交付決定を受けた高畠町中小企業設備投資等補助金について、下記のとおり繰越を承認くださるよう申請します。

記

１．交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
２．実績報告額　　　　　　　　　　　　　円
３．繰越承認申請額　　　　　　　　　　　円
４．繰越が必要な理由