別記様式第４号（第８条関係）

高畠町中小企業振興資金融資実行報告書
融資申込者の氏名
又は名称及び代表者氏名		
融資申込者の
住所又は所在地		
融資金額	　設備資金・運転資金・開業資金

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
貸付利率	　　　　　年　　　　　　　　　　　％	
貸付期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで（　　か月）	
信用保証協会の利用の有無	　　　　　有　　　　　無	
　　上記のとおり融資を実行したので報告します。
年　　月　　日　　
　　　高畠町長　　髙梨　忠博　殿
取扱金融機関　　　　　　　　　　
　（注）設備資金の場合は、当該設備を設置した写真を添付すること。