別記様式第３号（第８条関係）

制度資金の利用状況調書
資金名	借入年月日	借入額
（千円）	年月日現在の残高
（千円）	
				
　（注）現在における町単独融資制度の利用状況を記載すること。
　　上記のとおり相違ありません。
名称及び代表者氏名