別記様式第１号（第８条関係）

年　　月　　日　　
　高畠町長　髙梨　忠博　殿
住　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
高畠町中小企業振興資金認定申請書
　　高畠町中小企業振興資金融資規程第８条第１項の規定により融資を受けたいので、認定されるよう関係書類を添えて申請します。
記
　１　主たる事業内容
　２　年間販売額（生産額）　　　　　　　　　千円
　３　従業員数（組合員数）　　　　　　　　　　人
　４　資本金（法人のみ）　　　　　　　　　　千円（大企業の出資比率）　　　％
　５　事業の減少状況（別表運転資金の資金の使途(２)の場合のみ記入）
　　（最近３か月の売上高又は生産高等の状況と過去６年以内のいずれかの年の同期の売上高又は生産高等の状況）
　　　※下記の表中（Ｂ）欄の（　年　月～　年　月）の部分には、必ず売上高又は生産高等を比較する期間を記入すること
区　　分	最近３か月の売上高
又は生産高等　(Ａ)	過去６年以内の同期の
売上高又は生産高等（Ｂ）
（　 年 　月～ 　年　 月）	(Ａ)／(Ｂ)
×100	
月			％	
月			％	
月			％	
合　　計			％	

　６　申　　込　　金　　額　　　　　　　　　　　　円
　７　資　　金　　使　　途　　設備資金　　　　　運転資金　　　　　開業資金
　８　償　　還　　方　　法　　元利均等月賦償還　　　　　　元金均等月賦償還
　９　
　10　借入希望時期及び期間　　　年　　月　　日　　年　　か月（うち据置　　）
　11　山形県信用保証協会の利用予定　　　有　　　無
　※　添　　付　　書　　類
　１　事業計画書（別記様式第２号）
　２　制度資金の利用状況調書（別記様式第３号）
　３　設備する機械等の見積書及びカタログ等（設備資金のみ）
　４　納税状況閲覧承諾書（別記様式第３号の２）
　５　最近２か年間の財務諸表（個人にあっては決算書の写）
　６　その他、町長が必要と認めるもの

高畠町中小企業振興資金認定書
　　申請事業計画を適当なものと認め、融資対象者として認定します。
　　なお、本書の有効期限を　　　　年　　月　　日としますので、有効期限内に融資を受けてください。
　　　　　　　　年　　月　　日
高畠町長　髙梨　忠博