道路工事施行承認申請書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　道路管理者
　　　高畠町長　　　　　殿
（申請人）　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
担当者　　　　℡　　　　　　
　　道路法第24条及び高畠町道路管理規則第４条第１項の規定により、道路工事施行承認を申請します。
施行目的		
施行場所	路線名		歩道・車道・その他（　　　）	
	場所		
工事概要	工事種別	施行数量	

							
							
工事の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　　　日間		
施行方法	　　直営・請負
　　　　（施行業者）　　住所
　　　　　　　　　　　　業者名
　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　連絡先	
添付書類	位置図、現況図、計画図、縦断図、横断図、構造図、交通規制図、現況写真工事仕様書、公図（写）、求積表、誓約書、同意書、その他（　　　　　　）	
備考		
　記載事項
　　１　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事業所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　２　「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事内容を「施行数量」として延長、面積等の施行規模を記入すること。
　　３　「場所」の欄には、地番を記入すること。施行箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記入すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　　４　「工事の期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を掲載すること。仮移設等を含む場合は、復旧までの期間を含めて記載すること。
　　５　「施行方法」の欄の施行業者については、未定の場合にはその旨を記載すること。また、その時には、工事着手までに報告すること。
　　６　「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を（　）内に記載すること。
　　　　・位置図は１／50,000程度の平面図を、現況図・計画図はそれぞれ現況及び完成後の平面図（１／1,000程度）及び縦横断図を指し、誓約書とは、施行後に施行箇所を道路管理者に引き継ぐ旨を約した書面を指し、同意書とは、水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。
　　７　その他必要な事項については、「備考」欄に記載する。