道路掘削許可申請書
年　　月　　日　　
　　　道路管理者
　　　高畠町長　　　　　殿
（申請人）　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
担当者　　　　℡　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け建第　　　号で許可を受けた道路占用について、次のとおり道路を掘削したいので、高畠町道路管理規則第９条の規定に基づき、許可を申請します。
道路掘削の場所		
道路掘削の目的		
占用申請年月日	年　　　月　　　日	番号	発第　　　　号　　	
占用許可年月日	年　　　月　　　日	番号	建第　　　　号　　	
工事期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　　　　　　日間	
道路掘削の面積		
道路の復旧方法	１　高畠町道路管理規則による（Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・歩道）	
	２　その他の復旧方法	
工事の実施方法	１	直営工事		
	２	請負工事	請負者名　　　　　現場責任者名	
添付書類	１　位置図　　　４　縦断図　　　７　設計書　　葉
２　平面図　　　５　横断図　　　８　その他
３　構造図　　　６　実測求積図	
その他必要事項		
　※位置については、付近100ｍ以内の見取平面図とし、住宅地図、略図でも可能とする。
　※縦断図、横断図、実測求積図及び構造図の縮尺は、50分の１程度とする。