年　　月　　日　　
　　　道路管理者
　　　高畠町長　　　　　殿
（届出人）　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者名	印	
℡　　　　　　　　　　　　　　
道路占用廃止届
　　　　　　年　　月　　日付け建第　　　号で道路占用の許可を受けましたが、占用を廃止したいので、高畠町道路管理規則第15条第１項の規定により届け出いたします。
占用場所	高畠町	
路線名		
占用目的		
占用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
占用物件の構造		
復旧方法	１　高畠町道路管理規則による	
	２　その他	
廃止期日	　　　　年　　　月　　　　日	
その他