年　　月　　日　　
　　　道路管理者
　　　高畠町長　　　　　殿
（届出人）　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者名	印	
℡　　　　　　　　　　　　　　
地位承継届出書
　　高畠町道路管理規則第16条第２項の規定により、次のとおり届け出いたします。
許可	年月日番号	　　　　年　　　月　　　日
　高畠町　　建第　　　　　　号	
占用場所	路線名	町道　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	場所	高畠町	
占用物件の種類及び数量	名称	規模	数量	
		ｍ
㎡	本
個	
被継承人		
継承の日	　　　　年　　　月　　　日	
継承理由		
添付書類		
備考