道路施設原状復旧誓約書
　　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分　頃　町道　　　　　　　　　線高畠町大字　　　　　字　　　　　地内を通行中　　　　　　　　　　　を破損・汚損しましたので、これの復旧に関しては自費により　　　　年　　月　　日（　）まで復旧することを誓約いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　道路管理者
　　　高畠町長　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
（道路管理者記入欄）
　上記の復旧について検査したところ、これを適正と認めます。
１　検査月日　　　　　　　　年　　月　　日
２　検査担当者　　　　職氏名　　　　　　　　印	
	
	決裁欄	課長	課長補佐	係長	合議