道路破損・汚損届出書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　道路管理者
　　　高畠町長　　　　　　　　殿
（届出人）　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
℡　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり道路施設を　破損・汚損　したので、高畠町道路管理規則第３条第１項の規定により報告いたします。
　１　場所　　　　町道　　　　　　　線　　大字　　　　　字　　　　　　地内
　　　　　　　　　　（路線番号　　　　　）
　２　日時　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分頃
３　破損・汚損施設	工作物の種類	規格寸法	数量	被害額	
				円	
	
４　破損・汚損状況（損害原因）		
　５　破損・汚損行為者
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　（　　）　　　　　　　　　　
　６　義務のある雇用者氏名（法人）
　　　　　　　　　　　　氏名（法人名）　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　（　　）　　　　　　　　　　
　７　車両番号、免許証番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　８　保険会社名及び代理店名並びに担当者名・電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　　　　　
　届出受領職員名　　　　　　　　印