Title: 様式第１号
Author: 三和印刷株式会社
Last saved by: 吉田 尚道

（別記様式４号）

受付番号 |
介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者指定更新申請書
年　　月　　日　　
　　　高畠町長　殿
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　
　　介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
| 事業所所在市町村番号 |
申　請　者 | フリガナ |
| 名称 |
| 主たる事務所の所在地 | （郵便番号　　　―　　　　）　　　　　県　　　　　郡市
| 連絡先 | 電話番号 | | FAX番号 |
| 法人の種別 | | 法人所轄庁 |
| 代表者の職名・氏名・生年月日 | 職名 | | フリガナ | 生年月日
| | | | 氏名 |
| 代表者の住所 | （郵便番号　　　―　　　　）　　　　　県　　　　　郡市
指定の更新を受けようとする事業所の種類 | 事業所等の所在地 | （郵便番号　　　―　　　　）　　　　　県　　　　　郡市
| 同一所在地において行う事業の種類 | 実施事業 | 現に受けている指定の有効期限満了日 | 様式
| 訪問介護相当サービス | | | 別記様式第２号
| 訪問型サービスＡ | | | 別記様式第２号
| 訪問型サービスＢ | | | 別記様式第２号
| 訪問型サービスＣ | | | 別記様式第２号
| 訪問型サービスＤ | | | 別記様式第２号
| 通所介護相当サービス | | | 別記様式第３号
| 通所型サービスＡ | | | 別記様式第３号
| 通所型サービスＢ | | | 別記様式第３号
| 通所型サービスＣ | | | 別記様式第３号
介護保険事業所番号 | | | | | | | | | | |
指定を受けている他市町村名 | | | | | | | |
医療機関コード等 | | | | | | | |
　備考
　　１　受付番号及び事業所所在市町村番号の欄には記載しないでください。
　　２　法人の種別の欄は、申請者が法人である場合に、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、一般財団法人、株式会社、有限会社等の別を記入してください。
　　３　法人所轄庁の欄は、申請者が認可法人である場合にその主務官庁の名称を記載してください。
　　４　実施事業の欄は、今回指定更新申請するものについて該当する欄に○を記入してください。
　　５　現に受けている指定の有効期限満了日の欄は、該当する欄に事業の有効期間満了日を記載してください。
　　６　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを医療機関コード等の欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。