（別記様式３号）
受付番号		
通所型サービス事業者の指定に係る記載事項
　１　指定に係る記載事項
事　業　所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　）　　　　　県　　　郡市	
			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	種類	１　単独型　２　併設型　３　共用型	
管　理　者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　―　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）		
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）	名称		事業所番号		
		兼務する職種及び勤務時間等		
				
機能訓練室（及び食堂）の面積合計	㎡	基準上の必要数値	適合の可否	
		㎡以上		
利用定員（事業所計）	人	実施単位数	単位	
従業者の職種・員数（人）	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤									
	非常勤									
	基準上の必要人員						
	適合の可否						
主な掲示事項	営営業日	単位ごとの営業日	
	サービス提供時間
（送迎時間を除く）	単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（①　：　～　：　 ②　：　～　：　 ③　：　～　：　）	
	利用定員	人（単位ごとの定員①　　人②　　人③　　人）	
	利用料	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
			
　２　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
事　業　所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　）　　　　　県　　　郡市	
			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
機能訓練室（及び食堂）の面積合計	㎡	基準上の必要数値	適合の可否	
		㎡以上		
利用定員（事業所計）	人	実施単位数	単位	
主な掲示事項	営業日	単位ごとの営業日	
	サービス提供時間
（送迎時間を除く）	単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（①　：　～　：　 ②　：　～　：　 ③　：　～　：　）	
	利用定員	人（単位ごとの定員①　　人②　　人③　　人）	
	利用料	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	食事の提供に要する費用		
	通常の事業実施地域		

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　３　添付書類一覧
番　号	添　付　書　類	申請する事業の種類	備考	
		通所介護相当サービス	通所型サービスA　			
１	申請者の定款等及びその登記事項証明書又は条例等					
２	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表					
３	管理者の経歴					
４	事業所の平面図					
５	設備・備品等に係る一覧表					
６	運営規程					
７	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要					
８	サービス提供実施単位一覧表					
９	当該申請に係る資産の状況					
10	協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容					
11	介護サービス費の請求に関する事項					
12	介護保険法第115条45の5第2項に該当しないことを誓約する書面					
13	役員の氏名等					
　備考
　　１　受付番号、基準上の必要人数、基準上の必要数値及び適合の可否の欄は、記入しないでください。
　　２　機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
　　３　単独型及び併設型の従業者の職種・員数については、総数を記載してください。出張所等がある場合については、当該出張所に従事する従業者の員数との合計数を記載してください。
　　４　共用型の従業者の職種・員数については、本体事業と当該事業を併せた員数を記載してください。
　　５　３の添付書類一覧の表中添付書類の欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。また、同表中の申請する事業の種類の欄は、該当する箇所に○を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、◎を付してください。
　　　　６　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合において一のローテーションにおいて、事業所を複数有するとき等記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。