たかはた健康マイレージ応募フォーム

たかはた健康マイレージ応募フォームの表組みです。
住所
高畠町大字・・・・
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氏名
高畠 太郎
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年齢
半角数字で入力ください
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希望景品
抽選で景品が当たります。 希望するもの1つお選びください。
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チャレンジシート
令和3年4月1日から実践・受診・参加した項目にチェックをしてください。 ※5項目以上で応募ができます
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【アンケート1】
健康マイレージに何回応募したことがありますか
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【アンケート2】
今まで以上に、健康を意識した生活を送るようになりましたか
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