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介護保険関係各種様式

【介護保険介護認定申請様式】

介護保険要介護認定新規・更新申請書 ワードファイル (61KB)

介護保険要介護認定変更申請書 ワードファイル (57KB)

申請書裏面 エクセルファイル (15KB)


【サービス計画届出関係様式】

サービス計画作成依頼(変更)届出書 ワードファイル (20KB)

サービス計画作成依頼(小規模多機能用)届出書 ワードファイル (21KB)


【介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定に関する様式】

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書(別記様式1号) (149KB) 
訪問型サービスに係る記載事項(別記様式2号) (205KB) 
総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 エクセルファイル (68KB) 
総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 エクセルファイル (85KB) 
通所型サービスに係る記載事項(別記様式3号) (233KB) 
介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書(別記様式4号) (135KB) 
介護予防・日常生活支援総合事業変更届(別記様式5号) (94KB) 
介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止・再開届出書(別記様式6号) (61KB) 


【要介護認定情報提供に関する様式】

要介護認定等情報提供申出書 エクセルファイル (75KB)

この記事に関するお問合せ先

担当: 高畠町町民課介護保険係
TEL: 52−1288

あかおに

高畠町役場

〒992-0392 山形県東置賜郡高畠町大字高畠436
あおおに